Porod miminka II. doba porodní

Na porod žádná žena nikdy nezapomene, protože je to chvíle, která se vryje do paměti velmi pevně. A to i partnerovi, když je přítomen.
Každou minutu se na světě rodí 250 dětí, to je 360tis. denně. Z toho plyne, nikdy v tom nejsi sama 🙂

Poloha ženy při porodu

Alfa a omega celého porodu!!! Dítě při porodu potřebuje gravitaci, pohyb a prostor!

Porodní poloha ovlivňuje průměr pánve! Až o 30% můžeme zvětšit porodní cesty správně volenou polohou :), nebo nástřihem :(.

V 70tých letech byl proveden rentgen ženy ve dřepu a vleže, kde bylo prokázáno, že ve dřepu žena měla v pánvi o 30% víc místa.

Zásadní je se hýbat (kroužit pánví) a střídat různé pozice (využívat gravitace – lepší zásobování kyslíku u matky a dítěte), využít své intuice a svých pocitů. Průměr hlavičky miminka je při porodu a správném natočení 9,5cm. Pánev se přizpůsobuje tvaru sestupující hlavičky a udělá ji tak prostor k prostupu pánví. Může se rozšířit až o 30% právě díky pohyblivosti kosti křížové. Tedy pokud rodící žena leží na zádech, kostrč je v pevné pozici a neuhne miminku. Pak pomůže pouze nástřih hráze.

Je důležité vybrat si takovou porodnici, která umožňuje jakoukoli porodní polohu, která ženě při porodu vyhovuje.

Jiné polohy

• Poloha na čtyřech
• Poloha ve dřepu (v závěsu o partnera)
• Poloha ve startovací pozici
• Poloha ve stoje (se zavěšením o partnera)
• Poloha na porodnické stoličce – vhodná poloha, když už je žena vyčerpaná.
• Poloha ve vodě ve speciálním bazénku nebo vaně

Tyto polohy aktivně napomáhají k rychlejšímu sestupu hlavičky porodním kanálem, protože ten je orientován směrem dolů. Opět pomáhá zemská gravitace.

Názorná ukázka na kurzu:

• Vleže/polosedě – kost křížová se nemůže hýbat/uhnout vzad a zvětšit tak o 30% porodní cesty, syndrom dolní duté žíly = špatně se dýchá mamince i miminku – hrboly kosti sedací od sebe 13cm
• Pozice na čtyřech 17cm (kolena u sebe, paty od sebe), kolena od sebe, paty od sebe 15cm
• Startovací pozice – hrboly kosti sedací 20cm

Poloha vleže

Tato poloha je bezpečná zejména pro lékaře. V případě, že dítě začne náhle trpět nedostatkem kyslíku, je možné bezpečně udělat porod kleštěmi nebo vacuumextractorem (VEX) okamžitě. Tato poloha není pro ženu příliš vyčerpávající, protože je na porodním stole v polosedě s opřenými zády. V této poloze však žena musí tlačit usilovněji než v poloze přirozenější, kde jí pomáhá při tlačení i zemská gravitace.

Rizika polohy vleže

1. Riziko tlaku na fundus děložní – Kristellerova exprese = non-lege artis postup

Exprese plodu podle Kristellera má nahradit nedostatečnou funkci břišního lisu. Kristellerova exprese byla prohlášena za postup non lege artis. Přináší vysoké riziko z hlediska matky i plodu. Tlak na dělohu může vyvolat vyplavení koagulačních působků (zejména tromboplastinu) do oběhu matky, kdy hrozí vznik poruchy koagulačních mechanismů až DIC. Je to životu nebezpečný stav, pro který je charakteristický vznik mnohočetných krevních sraženin v cévách, s vážnými následky pro celý organismus. Může vést k těžkému poškození orgánů a selhání jejich funkce jako následek ucpání cév. Postižená mohou být například játra, ledviny, či plíce.

Silný tlak na dutinu břišní může způsobit poranění břišních (slezina, játra, děloha, velké cévy, břišní stěna) nebo i hrudních (žebra, plíce) struktur.

Traumatismem je ohrožen i plod (CNS, skelet, dutina břišní). Výkon se přesto provádí zcela běžně. Ke Kristellerově expresi by měl v případě nouze svolit pouze zkušený porodník, exprese se musí provést technicky bravurně a vždy po pečlivém zvážení výhod i rizik. Video – viz níže?

Provedení exprese

Exprese se zásadně provádí během kontrakce. Porodník chytí rukama děložní fundus tak, že oba palce jsou na zadní stěně. Ostatní prsty jsou na přední stěně dělohy. Během kontrakce tlačí oběma rukama směrem do pánve. Po nástupu další kontrakce v tlaku na fundus pokračuje. Počet expresí by neměl přesáhnout 5. Následkem tohoto tlaku probíhá druhá doba porodní rychleji. Nedochází však k postupnému otevírání hráze. Většinou je nutné provedení nástřihu hráze.

2. Riziko řízeného tlačení

• Riziko aktivního tahu dítěte za hlavu – zlomenina klíční kosti, riziko poranění brachiálního plesu, Kiss syndrom
• Riziko poporodního krvácení ženy
• Riziko ukončení porodu instrumentálně – vex, forceps (kleště)

Porodnické kleště jsou nástrojem, který zesiluje nebo nahrazuje chybějící vypuzovací síly.

Použití kleští je stále běžným způsobem ukončení porodu v případě, že je plod ohrožen, ale jeho hlavička je již pevně fixována v pánvi a není již možné provést císařský řez. Pokud je dobře proveden, nevytváří žádná rizika ani pro matku ani pro plod.

Klešťový porod není “konkurenční” porodnická operace ve vztahu k císařskému řezu. Obě tyto porodnické operace mají své – navzájem odlišné – porodnické indikace a podmínky.

Četnost klešťového porodu v České republice byla v roce 1999 2–3 %.

Nejčastější indikací k porodu per forcipem ze strany matky je prodloužená II. doba porodní, nemožnost použití břišního lisu, ze strany plodu pak hrozící hypoxie plodu ve II. době porodní.

Podmínky pro použití kleští

• živý plod,
• prostorná pánev,
• volné měkké porodní cesty,
• puklý vak blan,
• zašlá porodní branka,
• hlavička musí být vstouplá a fixovaná nejméně v pánevní šíři, zcela výjimečně se při akutních situacích připouští možnost použít kleště na hlavičku plodu velkým oddílem vstouplou a pevně fixovanou v pánevním vchodu.

Indikace pro ukončení porodu per forcipem

• krvácení při porodu,
• naprostá nespolupráce rodičky a její nepřipravenost na porod,
• slabá nebo úplná ztráta děložních kontrakcí,
• onemocnění matky znemožňující použití břišního lisu,
• Srdeční vady matky
• hrozící hypoxie plodu ve II. době porodní (pozor ale na nadhodnocení rizik z CTG záznamu)
• špatná rotace hlavičky

Postup klešťového porodu

Při klešťovém porodu se do pochvy zavedou dvě oddělené branže kleští, které sevřu hlavičku po obou stranách tak, že překrývají uši dítěte. Vytvoří jakoby helmu, ta chrání hlavičku před tlakem v porodním kanálu. Tím je zabezpečen šetrný průchod hlavičky pánví. Je nutný preventivní a rozsáhlý nástřih hráze, který se provádí v lokálním umrtvení. Když je to zapotřebí, může lékař udělat nástřih na obě strany. Záleží to na příčině, proč se tato metoda používá, jak moc spěchá vybavení miminka a jak je miminko velké v závislosti na prostornosti pochvy. Vždy se před tím celá část dostatečně umrtví lokální anestetikem, aby žena provedení nástřihu necítila.

V okamžiku, kde se porodí hlavička dítěte, jsou kleště sejmuty a porod dále probíhá normálně.

Péče v šestinedělí se v zásadě neliší, pouze je nutné klást větší důraz na osobní hygienu. Také dítě po klešťovaným porodu podstoupí neurologické a oční vyšetření, aby bylo jisté, že je s ním vše v pořádku. Obecně kolující názor, že dítě může mít poškozený mozek, neplatí a zbytečně stresuje. Nicméně klešťový porod patří do kategorie porodů operačních a jistá rizika má.

Vakuumextrakce plodu je porozením plodu tahem za pelotu, která je přisáta k hlavičce plodu uměle vytvořeným podtlakem. Je to metoda dnes velmi často používaná ve Skandinávii. Platí doporučení, že vakuumextraktor může použít porodník, který bezpečně zvládl techniku klešťového porodu.

Podmínky pro použití vakuumextraktoru jsou stejné jako v případě kleští.

Indikace jsou kromě hypoxie plodu stejné jako u porodnických kleští. Příprava a provedení operačního výkonu jsou časově náročnější. Při použití vakuumextraktoru nemusí být hráz vůbec nastřižena.

Historie polohy vleže

Kde se vlastně vzala tolik preferovaná poloha na zádech?  Podle některých pramenů vzešla ze dvora krále Ludvíka XIV. Ten z nějakého důvodu rád sledoval gynekologická vyšetření svých milenek a také jejich porody. Protože jakákoliv jiná poloha byla pro panovníka nepraktická, žádal, aby se rodilo zásadně na zádech. Tak dlouho tlačil na tehdejší lékaře, až začali tuto polohu prosazovat.

Na konci 17. století už se tak rodilo poměrně běžně, především ve větších městech. Králova inovace se postupně dostala do dalších zemí.

Tlačení

Soustřeďte se jen na sebe, miminko a porod.

Nenechte se rozptýlit děním na porodním sále. Po celou dobu tlačení využívejte techniky a praktické dovednosti, které jste se naučila během těhotenství. Používejte pouze neřízené tlačení! Tlačení tak bude nejefektivnější.

Nikdy neležte při tlačení na zádech, ale využijte zemské gravitace a pohodlnější polohy, kdy jsou porodní cesty a směr tlačení orientovány k zemi (dřep, startovací pozice, stoj s pokrčenými koleny, sezení na porodní stoličce,…).

Vše dělejte přirozeně. Máte-li potřebu tlačit, tlačte. Někdy stačí prodýchávat. Snažte se udržet uvolněnou zejména oblast pánve a stehna. Mezi kontrakcemi odpočívejte. Zhluboka a pravidelně dýchejte (miminko i vy budete mít dostatek kyslíku).

Dýchejte dolů

1. Dýchání dolů beze zvuku. Prudký a rychlý nádech nosem a pozvolný výdech směrem dolů. Snažte svůj dech vnímat tak, že prochází vaším tělem a veďte jej do oblasti pánve a pánevního dna, ke konečníku. Toto dýchání je velmi efektivní a šetří energii. Zkoušejte jej na záchodě v posledních 4 týdnech před porodem, když sedíte na velký!
2. Dýchání dolů s hlubokým, hrdelním až animálním zvukem. Díky tomu se zapojí svaly (v oblasti pánve a pánevního dna), které jsou třeba k vytlačení miminka ven. Prudký a rychlý nádech nosem a hluboký hrdelní zvuk ústy pomůžou směrovat dělohu dolů. Dýchejte vždy když cítíte kontrakci. Není třeba nuceně tlačit, děloha tlačí sama a je jen třeba se svým tělem spolupracovat a takzvaně prodýchávat. Dítě tak bude mít dostatečný přísun kyslíku a u sebe budete minimalizovat poranění hráze, protože porod bude mít pomalejší tempo.

Tlačení se dá skutečně přirovnat k tlačení na stolici. Pocit tlaku na konečník a směr, kterým tlačíte při porodu je stejný.

K tlačení využijte každou kontrakci, jelikož na konci porodu jich začíná ubývat. Při kontrakcích si v duchu říkejte „ANO“ a nikdy nezapomeňte, že díky nim brzy uvidíte své miminko.

Mechanismus tlačení je poměrně jednoduchý (ideálně natrénovat s aniballem), využijte tlaku, který při každé kontrakci přichází a optimálních poloh, které jsou pro vás přirozenější a tlačení usnadní. Nikdy netlačte mimo kontrakce, budete se příliš namáhat a efekt při tom bude nulový.

Nikdy netlačte do hlavy.

Délka tlačení je velmi individuální. Záleží na mnoha faktorech – síle kontrakcí, velikosti a poloze hlavičky plodu, na prostornosti pánve. Dle statistik lze říci, že u prvorodičky trvá 30 – 40 minut (asi 10 – 15 kontrakcí). U vícerodiček se tato doba zkracuje úměrně počtu porozených dětí, za předpokladu, že se nevyskytnou nějaké komplikace.

Nástřih hráze (Epiziotomie)

Většinou jde o rutinní zásah některých porodnic. V dnešní době se snad od něj ustupuje, pokud není nezbytně nutný. Epizotomie při spontánním porodu bez komplikací je naprosto zbytečná. PA by měla preventivně při porodu hráz nahřívat a tím zabránit možnému natržení.

Některým ženám to může způsobit trauma na celý život a špatný sexuální potenciál do budoucna, některé o jizvě ani neví. U každé z nás je to velice individuální. Každá žena by ale měla vědět, že pokud provede porodník nástřih hráze, znamená to, že naruší všechny 3 vrstvy kůže. Můžou vás strašit, že pokud nástřih neprovedou, můžete se roztrhnout až ke konečníku, ale dle zkušených PA jde o maximálně 1% za jejich veškerou životní praxi. Spíš se více roztrhnete po výkonu než když zariskujete. Představte si látku, která nejde roztrhnout, jakmile jí nastříhnete, jede to lehce dál samo. (Můžete vyzkoušet i na obyčejném papíru A4). Každopádně byste se měla rozhodnout vy sama, zda k tomuto zákroku svolíte a nikdy by toto neměl porodničtí personál rozhodnout a vykonat bez vašeho souhlasu! Někdy je lepší menší trhlinka než čistý chirurgický řez, nemyslíte?

Dle WHO by neměla míra nástřihů přesáhnout 10% (ČR 2001 – 65%, 2015 – 38% to je 6x více zraněných žen než např. ve Švédsku – 6%)

Jde o nástřih svalové části mezi pochvou a konečníkem. Většinou se nástřih dělá lehce do strany a bývá dlouhý 5 – 7cm. Celý výkon bývá velice rychlý cca 3 – 5 vteřin a ve chvíli když už miminko vychází prakticky ven. Dělá se speciálními nůžkami kdy maximálně tlačíte a hráz je úplně napjatá.

Po tomto zákroku se musí epiziotomie zašít. Před zašitím se tato část lokálně znecitliví injekcí, která se dává přímo do místa šití. Látka, kterou se místo znecitliví, neškodí vám ani miminku. Šije se vstřebatelnými materiály, které by měly po zhojení sámi vypadnout. Ženy často říkají, že z celého porodu bylo nejhorší šití. Má to několik vysvětlení:

• Anestezie ještě dostatečně nepůsobí
• Žena čeká na zašití déle, než je nutné
• Žena je po porodu vyčerpaná a citlivě reaguje na různé podněty

Nejčastěji se provádí z těchto důvodů

• Pokud žena není schopná tlačení usměrňovat
• Hlavička dítěte je veliká a nemá ve východu dostatek prostoru
• Dítěti se již dobře nedaří
• Jako příprava na porod kleštěmi
• Při porodu dítěte koncem pánevním
• Pokud se dítě rodí předčasně a hrozí poranění hlavičky
• Také u anatomicky nepoddajných a vysokých hrází

Není pravdou, že po prodělání nástřihu při prvním porodu musí být proveden i u dalších porodů. Pokud se tak děje, je pravidlem že se nástřih provádí ve stejném místě a na stejné straně.

Prevence před nástřihem hráze

1. Masáž hráze od 34tt – správně prováděná masáž zvýší její elasticitu a šance, že porodíte bez nástřihu, je větší. Důležitá je pravidelnost a pečlivost. 3 krát až 4 krát týdně po dobu 5-10 minut, masáž provádět vně i vnitřně.
2. Aniball – je zdravotnický prostředek pro těhotné, který slouží k předporodní přípravě a regeneraci svalstva po porodu.

• účinným způsobem napomáhá nácviku vědomého uvolnění pánevního dna v kontextu s nádechem, bez násilného tlačení,
• umožňuje vyzkoušení vhodné porodní polohy, pocitu tlaku,
• podporuje intuici a spontánní vypuzování,
• přináší efektivní fyzickou a psychickou připravenost, sebedůvěru na porod,
• snižuje riziko spontánního poranění nebo nutnosti nástřihu hráze,
• pozitivně přispívá ke zpevnění pánevního dna po těhotenství, porodu a prevenci jeho dysfunkcí.

Začít můžete od ukončeného 36. týdne těhotenství, cca 15 – 30 minut denně.